全面“深入推广”三明经验 中国医改进入“深水区”

三明医改经验最重要的是改革的决心和勇气，不回避矛盾，敢于触碰利益。

10月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布了《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（下称《实施意见》）。此次面向全国深入推广“三明医改”经验，意味着中国医改已进入“深水区”。

“三明医改”最先进入全国视线是在2015年12月12日晚，央视《新闻联播》播报了一段关于三明医改的新闻，共计5分10秒，占整个节目时长的六分之一。

此后，业内也开始逐渐关注。2016年4月，在上海举办的一场有近2000人参与的医药行业峰会上，对政策敏锐的主办方抛出了“三明医改”话题，虽然当时很多人提到“医改难度”，但都一致认为未来“三明砍价模式”会扩散。

“砍价模式”是被俗称的“1.0版三明医改”模式，而所谓的“医改难度”，实际是这个过程中需要打破的固有利益冲突，正如《实施意见》第一条中就明确指出：三明医改经验最重要的是改革的决心和勇气，不回避矛盾，敢于触碰利益。

而历经几年的完善与发展，三明医改也变革成3.0版本，从“治已病”到“治未病” 。而三明医改中的“药品耗材联合阳光限价采购”“三医联动”“两票制”“目标年薪制”等多项经验均已上升到国家政策层面进行推进。

与此同时，国家推广力度也是与“三明医改”发展进程相匹配的。2017年，中央全面深化改革领导小组会议指出，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广；到2019年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组：进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验》版本；此次对于三明医改措辞用了“深入推广”，这实际上也意味着“三明医改”模式越来越成熟。

从“注意推广”到“深入推广”

三明市之所以要进行医改，最直接原因是医保已经穿底。

2010年和2011年，三明医保基金缺口分别达1.43亿元和2.08亿元，其中2011年医保基金缺口占该市财政收入的14.42%。

2012年，时任三明市副市长的詹积富担当操盘手，率先从药价虚高、医疗反腐动刀，揭开了医改的序幕，通过重点监控、取消药品耗材加成、联合限价采购和“两票制”等举措，来斩断药商利益链、挤出药品耗材价格水分。

实行医改的2012年当年即扭亏为盈，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元，到2020年已累计结余6.9亿元。

在医改过程中，三明市“腾笼换鸟”，为后续改革腾出了空间。医药、医保、医疗“三医联动”改革推进，组建县乡村、人财物高度集中统一管理的总医院(医共体)，推进医保“打包支付”和按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革，改善医院收入结构和医务人员薪酬待遇等。

随着三明医改的不断深入，其模式也得到了认可。另据媒体报道称，从2013年至2019年，全国各地共有1300多批次、近2万人次赴三明学习交流医改经验。

2017年3月，中央全面深化改革领导小组会议指出，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。

2019年11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组下发关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知（国医改发〔2019〕2号）。

2021年2月9日，国务院医改领导小组秘书处认定福建省三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。为进一步规范基地建设和管理，2021年6月25日制定了《全国深化医药卫生体制改革经验推广基地管理办法（试行）》。

2021年10月15日，为进一步深入推广三明医改经验，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，在肯定三明医改经验的同时，针对深入推广三明医改经验、试点推动重点改革持续深化以及加强组织实施等三个方面提出了23条意见，涉及医疗服务价格、公立医院薪酬制度改革、深化医保支付方式改革等多个方面。

从“注意推广”，到“进一步推广”，再到“深入推广”，这种表述变化的背后，实则反映的是我国新一轮医改不断深入的过程。此次发文全面“深入推广”三明经验，意味着中国医改进入了“深水区”，要开始啃“硬骨头”，无论是医保支付、医疗服务价格还是薪酬制度等，都到了必须深化改革时机。

按照三明经验，砍药价为优化医疗服务价格腾出了空间，其中80%用于调整医疗服务价格，后实行“全员目标薪酬制”。

此次《实施意见》也指出，按照腾空间、调结构、保衔接的路径，规范诊疗行为，降低药品耗材等费用，合理调整医疗服务价格，推进薪酬制度改革，总体上不增加群众负担，促进医药产业创新和健康发展。

如具体到医保支付改革，《实施意见》明确指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费的比例，提高按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按床日付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。

力争明年底前集采药品通用名数超300个

《实施意见》还提出要常态化制度化开展国家组织药品耗材集中带量采购工作。

在参与主体上“鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购”。

同时，意见再次强调了集采将常态化开展，逐步扩大采购范围，力争2022年底前采购药品通用名数超过300个。“十四五”期末，每个省份国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数要超过500个。也就是说，到2022年底前，仅国家带量采购就要力争超过300个品种，到2025年底前国家+地方集采超过500个品种。

《实施意见》还要求，落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。

随着国家组织药品和医用耗材带量采购工作常态化和制度化，为进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，国家医保局、财政部于2020年6月下发《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》。2021年国家医保局将此项工作的落实作为年度工作重点。

截至2021年6月，先后有河北、贵州、湖南、青海、云南、广东、广西、内蒙古等省/自治区发布了关于结余留用政策的指导意见或征求意见稿，下发文件的各地市也纷纷出台了相关文件和要求，并开始实施。

按照国家统一要求，医保针对医疗机构在集中采购工作中实行资金专项预算管理，即通过各统筹地区在对定点医疗机构的总额预算或总额控制指标内对纳入国家和省级及联盟集中带量采购的医保目录内产品在采购周期内按年度实施医保资金专项预算管理。集采药品医保资金预算减去集采通用名药品医保支出金额的部分，即为结余测算基数，按照考核情况给予医疗机构最高不超过50%的结余，不能达到考核标准的医疗机构将不享受医保结余留用的奖励。

在药品和医用耗材零差价的政策下，“结余留用”政策将对医疗机构的管理行为产生重要影响，成为医疗机构“严格采购、使用管理”的重要措施。这对药企来说也将是很重要的影响政策。

据某县城高血压患者向21世纪经济报道记者表示，目前其所在的县城医院一些常见的药已经无法开出，患者需要自行到药店购买。

在“结余留用”政策的大棒指挥下，药品成为医院的成本，医院在药品选择上会有较大考量，同时也有动力使用大幅降价的集采中标药物。

据了解，国家医保局成立后已经开展五批次国家集采，共覆盖218个品种，占公立医疗机构全部化学药品采购金额的比例超过30%。其中前四批次共覆盖157个品种，平均降价幅度53%，按约定采购量计算，每年可节约药费671亿元。

与此同时，《实施意见》也对集采外的药物采购做出了指导建议，鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购，每年至少开展或参加药品、耗材集中带量采购各1次。鼓励地方加入“三明采购联盟”。各省份和省际采购联盟、“三明采购联盟”等中选结果、交易信息、中选产品降价幅度和约定采购量等信息，及时上传国家医保信息系统。

（作者：朱萍 编辑：徐旭）